المرض القلبي الوعائي

[pivot]

تعتبر أمراض القلب السبب الرئيسي للوفيات في جميع أنحاء العالم. لقد ساهمت في انتشار الجائحة العالمية لأمراض القلب الوعائية تغيرات العادات الصحية مثل زيادة انتشار التدخين، وتبدلات التغذية المؤدية إلى ارتفاع مستوى الكوليسترول، وارتفاع مستويات الضغط الشرياني. ساهم أيضاً في انتشار هذه الجائحة العالمية أن التطوّر وتحسّن العناية الطبية قد ركّز على العلاج أكثر من الوقاية.
التصلب العصيدي هو مرض جهازي يصيب الشرايين المرنة والعضلية ذات الحجم المتوسط والكبيرة، ويؤدي الى حدوث الإقفار واحتشاء القلب والدماغ أو الأطراف. يبدأ هذا المرض باكراً، على الرغم من أن الامراضية والمواتية التين تترافقان مع الاصابة تبدأن بالظهور عند الرجال في الأربعينيات والخمسينيات من العمر، وتتأخران عند النساء لعشرة سنوات أخرى. يترقى التصلب العصيدي عبر فترة طويلة خالية من الأعراض، وغالباً ما تكون الحوادث الحادة أولى علامات وجوده. لقد بينت دراسةFraminghamأن احتشاء العضلة القلبية أو الموت المفاجئ يشكّلا التظاهرة البدئية للمرض القلبي الوعائي عند 62% من الرجال و46% من النساء.
يعتبر سوء الوظيفة البطانية أحد أبكر تظاهرات مرض التصلب العصيدي، وقد أظهرت دراسات عديدة أنه يسبق تظاهرات التصوير الوعائي للمرض. أثبتت الدراسات أن سوء الوظيفة البطانية ينجم عن العديد من عوامل الخطورة الإكليلية والمحرضات الفيزيولوجية المرضية. وبالعكس، فقد ينجم عن تعديل عوامل الخطورة هذه تحسن الوظيفة البطانية.
يؤدي ترقي الأذية والالتهاب في التصلب العصيدي إلى تشكل العصيدية الليفينية وفي النهاية إلى تشكل اللويحة العصيدية. لقد تمت دراسة وتوثيق حدثيّة تشكّل اللويحة العصيدية بشكل دقيق، كما أن فهمنا لكيفية تأثير تشكّل اللويحة على البنية الكليّة للشرايين تطوّر بشكل كبير خلال السنوات القليلة الماضية. لقد كنا نعتقد أن اللويحة العصيدية تتبارز داخل اللمعة أثناء تشكّلها، وهذا يعني أن القطر الداخلي للمعة الشريان يبدأ بالانكماش منذ المراحل المبكرة لتكوّن العصيدة، لكن عدم وجود علاقة بين التضيّق الشرياني والحوادث الإكليلية يتحدى هذه النظرة التقليدية لتشكل اللويحة، فمعظم احتشاءات العضلة القلبية الحادة تحدث في المواقع المصابة بتضيقات بسيطة صامتة، وقد تم بالفعل التأكد من أن الشرايين الإكليلية تتمدد لتعاوض تشكّل اللويحة. لقد زعمت النظرة التقليدية أن العصيدة تتبارز داخل اللمعة منذ مراحلها المبكرة، لكن الدراسات الحديثة أظهرت أن الصفيحة المرنة الخارجية تتمدد نحو الخارج استجابة لترقي التصلب العصيدي، مما يؤدي إلى الحفاظ على ثبات قطر لمعة الشريان.
يسمح التصوير داخل الأوعية بالأمواج فوق الصوت باجراء تقييم كامل للشرايين السوية واللويحات العصيدية الإكليلية عبر إظهاره للبنية الشاملة للشريان. نحن نعرف الآن أن اللويحات الباكرة التي لا تسبب تضيّق الشريان (أي التي تعتبر "صامتة" في التصوير الوعائي) هي في الحقيقة الأكثر عرضةً لخطر التمزق، وذلك بسبب وجود لب غني بالشحوم يحميه بشكل ضعيف غطاء مرن ليفي رقيق جداً. بالمقابل، تمتلك اللويحات الأقدم غلافاً ليفياً ثخيناً غني بالخلايا العضلية الملساء مما يجعلها أقل عرضةً للتمزق. بذلك فان اللويحات العصيدية الأقدم تكون عادة أكثر ثباتاً على الرغم من أنها قد تكون أكبر حجماً أو قد تحدث تضيقات أكثر شدة.
لقد ركّزت طريقة المقاربة التقليدية للتصلب العصيدي على عوامل الخطورة كل على حده وأكّدتبشكل خاص على مساهمة الشحوم، وقد أظهرت الدراسات الوبائية أن تجمّع مجموعة من عوامل الخطورة يؤدي الى تداخلها مع بعضها مما يزيد من الخطورة الكلّية بعدة أضعاف. أظهرت الأبحاث كذلك أن استخدام الستاتينات statinبشكل واسع ينقص من الوفيات الناجمة عن اصابة الشرايين الإكليلية بنسبة 20-30%. لكن إذا نظرنا إلى الأكثرية المنسية – الوفيات غير المنسية في هذه التجارب 70-80% - نرى أن هناك حاجة لتقدم أكبر، ويتضمن ذلك أخذ عوامل الخطورة الأخرى بعين الاعتبار.
هناك عدة توصيات مهمة تضمنها التقرير الثالث المنشور حديثاً لمجموعة خبراء تحري وتقييم ومعالجة فرط كولسترول الدم عند البالغين (ATP III).
استمرت الـ III ATPفي اعتبار البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة LDLهدفاً أولياً للمعالجة، لكنها غيّرت من طريقة تقييم الخطورة لتحديد المستوى المرغوب من الـ LDLلدى كل مريض. هناك حاجة لتقييم الخطورة المطلقة لدى المريض بشكل دقيق وذلك لتوجيه شدّة المعالجة المنقصة للخطورة المطلوبة. لقد أوصت الـ III ATPباستخدام نظام Framingham scoring systemلحساب احتمالية الحوادث الخطرة خلال عشرة سنوات بالنسبة للأشخاص ذوي عوامل الخطورة المتعددة. يستخدم هذا النظام عوامل الخطورة التالية: مستوى الكوليسترول الكلّي، التدخين، ارتفاع الضغط، انخفاض البروتينات الشحمية عالية الكثافة HDL (أقل من 40ملغ/دل)، القصة العائلية لمرض الشرايين الإكليلية المبكر، والعمر.
يستخدم الـ III ATPثلاث فئات للخطورة لتحديد المستوى المرغوب من الـ LDL:
عدد عوامل الخطورة 0-1أقل من 160ملغ/دل
عوامل خطورة متعددةأقل من 130ملغ/دل
اصابة قلبية إكليلية أو خطورة معادلةأقل من 100ملغ/دل
الخطورة المعادلة للاصابة القلبية الإكليلية هي حالة المريض المصاب بالداء السكري أو أحد الأشكال الأخرى للتصلب العصيدي. كذلك فقد ميزت الـ III ATPهدفاً آخر للمعالجة هو المتلازمة الاستقلابية التي تتألف من البدانة وارتفاع الغليسريدات الثلاثية والـ LDLوانخفاض مستوى الـ HDL.
المقاربتان الرئيسيتان لخفض الـ LDLفي الـ ATP IIIهما تغيير نمط الحياة والأدوية الخافضة للـ LDL.
قد تكون كافة المقاربات الدوائية الموجّهة نحو عوامل الخطورة، مثل تعديل الـ LDLبالستاتيناتأو التداخلات التي تؤثر على تطور التصلب العصيدي في جدران الأوعية، مناسبة كاستراتيجية مبكرة لتعديل سير التصلب العصيدي. هناك دلائل قوية من التجارب الكبيرة على الستاتينات تثبت فائدة خفض مستوى الكولسترول في مختلف نماذج المرضى، ويأتي الدليل القوي الذي يدعم استعمال الأدوية من زمرة الستاتينات لخفض الكوليسترول من تحليل نتائج خمسة تجارب كبيرة تضمنت 30817مريض. عند دراسة كل من الوقاية الأولية والثانوية على حدة، ثبت وجود انخفاض كبير في نسبة الحوادث الإكليلية الكبرى والاصابة الإكليلية والوفيات القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن كافة الأسباب. كذلك عندما تم تعديل نتائج التحليل وفقاً للجنس والعمر، ظهر أن انخفاض نسبة الحوادث الإكليلية متشابه عند النساء والرجال وعند الأشخاص الأكبر من 65سنة من العمر والأشخاص الأصغر عمراً.
تنقص المعالجة الخافضة للشحوم من نسبة الحوادث القلبية الإكليلية عبر إبطائها لترقي اللويحات التصلبية العصيدية، وتحسينها لسوء الوظيفة البطانية، وانقاصها للالتهاب الوعائي، وتحسينها لثبات اللويحة العصيدية.
ان اصابة الشرايين الإكليلية هي مرض جهازي يتطلب مقاربة جهازية للوقاية منه ومعالجته. هناك ضرورة لتحويل التركيز في تدبير الاصابة القلبية الإكليلية الى ما هو أبعد من التصلب العصيدي وخفض الـ LDL، لتشمل تدبير عوامل الخطورة الأحدث والخطورة الكليّة وذلك لإنقاص العبء المرضي المترافق مع الاصابة الوعائية. يجب أن تتسع أهداف المعالجة لكي تتجاوز الحدّ من المرض الموجود بحيث تؤثر على تطور المرض.

[بنفسجة]

اكتشفت من فترة انو والدي عم ياخد مميعات دم
وكانت عندو نسبة الكوليسترول مرتفعة
شو الحل؟

[pivot]

كاتب النص الأصلي : بنفسجة

اكتشفت من فترة انو والدي عم ياخد مميعات دم
وكانت عندو نسبة الكوليسترول مرتفعة
شو الحل؟

1. خافضات فرط كولسترول الدم الدوائية
إن هدف المعالجة الدوائية الأول لاضطراب شحوم الدم هو خفض كولسترول LDL. تعتبر الستاتينات من أفضل الأدوية في هذا المجال نظراً لأنها فعالة و آمنة. ومن الممكن استخدام الأدوية الأخرى المخفضة لكولسترول LDL (الراتنجات، حمص النيكوتين) في حال عدم تمكن المريض من استعمال الستاتينات بسبب وجود تأثيرات جانبية (جدول 6). ومن الممكن استخدام مشاركات دوائية مختلفة بين الستاتنيات وبقية خافضات الشحوم الدوائية إذا كانت الستاتينات غير كافية لوحدها في خفض LDL-C.


آ – الستاتينات:
وهي مثبط تنافسي لمراجعة HMC-CoA و المرحلة الأخيرة المنظمة لتركيب الكولسترول. تخفض هذه الادوية تركيز كولسترول LDL بزيادة فعالية مستقبلات LDL بالإضافة إلى انقاص دخول LDL إلى الدوران. وقد أدى اعطاء هذه الأدوية في دراسات في الوقاية القلبية الأولية أو الثانوية إلى انقاص حدوث داء شرايين اكليلية بنسبة 25-45% . كما أنقص من خطر الوفيات لأي سبب بنسبة تقارب 30% . تنقص المعالجة بالستاتين أيضاً من خطر خناق من الصدر والحوادث الوعائية الدماغية وتقلل الحاجة للمجازات الإكليلية وتضيق الشرايين.
يوجد حالياً خمسة ستاتينات مستعملة هي:
Lovastatin- Pravastatin – Simvastatin – Atorvastatin – Fluvastatin .
تقوم هذه الستاتينات بانقاص تراكيز LDL-C بنسبة 18% - 55% . ويلاحظ معظم هذا التخفيض مع الجرعة الأولى. إن مضاعفة هذه الجرعة لا يؤدي إلى مضاعفة الاستجابة وإنما إلى زيادة التخفيض بنسبة لا تتجاوز
7%. ويتطلب حدوث الاستجابة القصوى للستاتينات انتظار من 4-6 أسابيع. قد تؤدي الستاتينات إلى زيادة خمائر الكبد وأحياناً إلى الكبد والتهاب عضلات ونادراً إلى انحلال عضلي مع قصور كلوي (جدول 6) . يتظاهر التهاب العضلات بالآلام عضلية مع ارتفاع CPK إلى عشر أضعاف القيم الطبيعية. ويحدث هذا التهاب في أقل من 2 بالألف من الحالات و يختفي بإيقاف الدواء. يحدث ارتفاع الخمائر الكبدية في أقل من 1% من الحالات ويتراجع بسرعة مع إيقاف الدواء. ولحسن الحظ يندر أن تترافق مع التهاب كبد مميت. لا يستطيع حوالي 5-8% من المرضى تحمل الستاتينات بسبب حدوث الأعراض الجانبية المختلفة كالصداع والأرق و الآلام العضلية والأعراض الهضمية.




ب – الراتنجات الرابطة للحموضة الصفراوية
وهي إحدى المعالجات الرئيسية الخافضة للكولسترول. تستخدم على نطاق واسع عادة بالاشتراك مع الستاتينات. تخفض الراتنجات LDL-C من خلال ربط الحموض الصفراوية في الامعاء واعاقة هذه الحموض في الدوران المعوي الكبدي. والراتنجات المستعملة حالياً الكوليسترامين، الكوليستبول. تقوم هذه المركبات إذا استخدمت لوحدها بإنقاص LDL-C بنسبة 10 – 30% وقد يصل ذلك إلى 50% بالمشاركة مع الستاتينات والميزة الأساسية لهذه الراتنجات عدم وجود امتصاص جهازي فهي مفيدة بالتالي عند الشباب والحوامل. تسبب هذه الأدوية اضطرابات هضمية وتتدخل في امتصاص بعض الأدوية مثل الوارفرين والديجوكسين.
ج - حمض النيكوتين

يقوم هذا الدواء بخفض LDL-C والغليسيريدات الثلاثية لتثبيطه تحريك الحموض الدسمة الحرة من النسج المحيطية بالتالي إنقاص تشكل VLDL في الكبد. كما إنه يثبط تحول VLDL إلى LDL . يعتبر حمض النيكوتين من أكثر الأدوية فعالية في زيادة تركيز HDL-C . وقد أظهرت الدراسات الوبائية مقدرة حمض النيكوتين على خفض الحوادث القلبية ومعدل الوفيات الإجمالي. ورغم فعالية حمض النيكوتين فأن تأثيراته الجانبية قد حدت من استخدامه. تبييغ الجلد هو الاختلاط الجانبي الأكثر حدوثاً أما سميته الكبدية فهي الاختلاط الأكثر خطورة لكنه نادر الحدوث.


مشاركة خافضات الشحوم الدوائية



تتطلب المعالجة الهجومية لفرط الكولسترول خفض مقادير LDL-C إلى ما دون 100 مغ% في كثير من المرضى القلبيين. وهذا يعني أن هناك ضرورة لاستخدام مشاركات دوائية على نطاق أوسع. فمن الممكن مشاركة الستاتينات مع الراتنجات أو الستاتينات مع حمض النيكوتين والفيبرات. هناك زيادة في حدوث الاعتلال العضلي لكن هذه الزيادة تبقى في حدود 1% من المرضى والمرضى الأكثر احتمالاً للإصابة هم المسنون وذووا الأحجام الصغيرة وتراجع الوظيفة الكلوية.

[بنفسجة]

شكرا دكتور