[pivot]

تعتبر أمراض القلب السبب الرئيسي للوفيات في جميع أنحاء العالم. لقد ساهمت في انتشار الجائحة العالمية لأمراض القلب الوعائية تغيرات العادات الصحية مثل زيادة انتشار التدخين، وتبدلات التغذية المؤدية إلى ارتفاع مستوى الكوليسترول، وارتفاع مستويات الضغط الشرياني. ساهم أيضاً في انتشار هذه الجائحة العالمية أن التطوّر وتحسّن العناية الطبية قد ركّز على العلاج أكثر من الوقاية.
التصلب العصيدي هو مرض جهازي يصيب الشرايين المرنة والعضلية ذات الحجم المتوسط والكبيرة، ويؤدي الى حدوث الإقفار واحتشاء القلب والدماغ أو الأطراف. يبدأ هذا المرض باكراً، على الرغم من أن الامراضية والمواتية التين تترافقان مع الاصابة تبدأن بالظهور عند الرجال في الأربعينيات والخمسينيات من العمر، وتتأخران عند النساء لعشرة سنوات أخرى. يترقى التصلب العصيدي عبر فترة طويلة خالية من الأعراض، وغالباً ما تكون الحوادث الحادة أولى علامات وجوده. لقد بينت دراسةFraminghamأن احتشاء العضلة القلبية أو الموت المفاجئ يشكّلا التظاهرة البدئية للمرض القلبي الوعائي عند 62% من الرجال و46% من النساء.
يعتبر سوء الوظيفة البطانية أحد أبكر تظاهرات مرض التصلب العصيدي، وقد أظهرت دراسات عديدة أنه يسبق تظاهرات التصوير الوعائي للمرض. أثبتت الدراسات أن سوء الوظيفة البطانية ينجم عن العديد من عوامل الخطورة الإكليلية والمحرضات الفيزيولوجية المرضية. وبالعكس، فقد ينجم عن تعديل عوامل الخطورة هذه تحسن الوظيفة البطانية.
يؤدي ترقي الأذية والالتهاب في التصلب العصيدي إلى تشكل العصيدية الليفينية وفي النهاية إلى تشكل اللويحة العصيدية. لقد تمت دراسة وتوثيق حدثيّة تشكّل اللويحة العصيدية بشكل دقيق، كما أن فهمنا لكيفية تأثير تشكّل اللويحة على البنية الكليّة للشرايين تطوّر بشكل كبير خلال السنوات القليلة الماضية. لقد كنا نعتقد أن اللويحة العصيدية تتبارز داخل اللمعة أثناء تشكّلها، وهذا يعني أن القطر الداخلي للمعة الشريان يبدأ بالانكماش منذ المراحل المبكرة لتكوّن العصيدة، لكن عدم وجود علاقة بين التضيّق الشرياني والحوادث الإكليلية يتحدى هذه النظرة التقليدية لتشكل اللويحة، فمعظم احتشاءات العضلة القلبية الحادة تحدث في المواقع المصابة بتضيقات بسيطة صامتة، وقد تم بالفعل التأكد من أن الشرايين الإكليلية تتمدد لتعاوض تشكّل اللويحة. لقد زعمت النظرة التقليدية أن العصيدة تتبارز داخل اللمعة منذ مراحلها المبكرة، لكن الدراسات الحديثة أظهرت أن الصفيحة المرنة الخارجية تتمدد نحو الخارج استجابة لترقي التصلب العصيدي، مما يؤدي إلى الحفاظ على ثبات قطر لمعة الشريان.
يسمح التصوير داخل الأوعية بالأمواج فوق الصوت باجراء تقييم كامل للشرايين السوية واللويحات العصيدية الإكليلية عبر إظهاره للبنية الشاملة للشريان. نحن نعرف الآن أن اللويحات الباكرة التي لا تسبب تضيّق الشريان (أي التي تعتبر "صامتة" في التصوير الوعائي) هي في الحقيقة الأكثر عرضةً لخطر التمزق، وذلك بسبب وجود لب غني بالشحوم يحميه بشكل ضعيف غطاء مرن ليفي رقيق جداً. بالمقابل، تمتلك اللويحات الأقدم غلافاً ليفياً ثخيناً غني بالخلايا العضلية الملساء مما يجعلها أقل عرضةً للتمزق. بذلك فان اللويحات العصيدية الأقدم تكون عادة أكثر ثباتاً على الرغم من أنها قد تكون أكبر حجماً أو قد تحدث تضيقات أكثر شدة.
لقد ركّزت طريقة المقاربة التقليدية للتصلب العصيدي على عوامل الخطورة كل على حده وأكّدتبشكل خاص على مساهمة الشحوم، وقد أظهرت الدراسات الوبائية أن تجمّع مجموعة من عوامل الخطورة يؤدي الى تداخلها مع بعضها مما يزيد من الخطورة الكلّية بعدة أضعاف. أظهرت الأبحاث كذلك أن استخدام الستاتينات statinبشكل واسع ينقص من الوفيات الناجمة عن اصابة الشرايين الإكليلية بنسبة 20-30%. لكن إذا نظرنا إلى الأكثرية المنسية – الوفيات غير المنسية في هذه التجارب 70-80% - نرى أن هناك حاجة لتقدم أكبر، ويتضمن ذلك أخذ عوامل الخطورة الأخرى بعين الاعتبار.
هناك عدة توصيات مهمة تضمنها التقرير الثالث المنشور حديثاً لمجموعة خبراء تحري وتقييم ومعالجة فرط كولسترول الدم عند البالغين (ATP III).
استمرت الـ III ATPفي اعتبار البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة LDLهدفاً أولياً للمعالجة، لكنها غيّرت من طريقة تقييم الخطورة لتحديد المستوى المرغوب من الـ LDLلدى كل مريض. هناك حاجة لتقييم الخطورة المطلقة لدى المريض بشكل دقيق وذلك لتوجيه شدّة المعالجة المنقصة للخطورة المطلوبة. لقد أوصت الـ III ATPباستخدام نظام Framingham scoring systemلحساب احتمالية الحوادث الخطرة خلال عشرة سنوات بالنسبة للأشخاص ذوي عوامل الخطورة المتعددة. يستخدم هذا النظام عوامل الخطورة التالية: مستوى الكوليسترول الكلّي، التدخين، ارتفاع الضغط، انخفاض البروتينات الشحمية عالية الكثافة HDL (أقل من 40ملغ/دل)، القصة العائلية لمرض الشرايين الإكليلية المبكر، والعمر.
يستخدم الـ III ATPثلاث فئات للخطورة لتحديد المستوى المرغوب من الـ LDL:
عدد عوامل الخطورة 0-1أقل من 160ملغ/دل
عوامل خطورة متعددةأقل من 130ملغ/دل
اصابة قلبية إكليلية أو خطورة معادلةأقل من 100ملغ/دل
الخطورة المعادلة للاصابة القلبية الإكليلية هي حالة المريض المصاب بالداء السكري أو أحد الأشكال الأخرى للتصلب العصيدي. كذلك فقد ميزت الـ III ATPهدفاً آخر للمعالجة هو المتلازمة الاستقلابية التي تتألف من البدانة وارتفاع الغليسريدات الثلاثية والـ LDLوانخفاض مستوى الـ HDL.
المقاربتان الرئيسيتان لخفض الـ LDLفي الـ ATP IIIهما تغيير نمط الحياة والأدوية الخافضة للـ LDL.
قد تكون كافة المقاربات الدوائية الموجّهة نحو عوامل الخطورة، مثل تعديل الـ LDLبالستاتيناتأو التداخلات التي تؤثر على تطور التصلب العصيدي في جدران الأوعية، مناسبة كاستراتيجية مبكرة لتعديل سير التصلب العصيدي. هناك دلائل قوية من التجارب الكبيرة على الستاتينات تثبت فائدة خفض مستوى الكولسترول في مختلف نماذج المرضى، ويأتي الدليل القوي الذي يدعم استعمال الأدوية من زمرة الستاتينات لخفض الكوليسترول من تحليل نتائج خمسة تجارب كبيرة تضمنت 30817مريض. عند دراسة كل من الوقاية الأولية والثانوية على حدة، ثبت وجود انخفاض كبير في نسبة الحوادث الإكليلية الكبرى والاصابة الإكليلية والوفيات القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن كافة الأسباب. كذلك عندما تم تعديل نتائج التحليل وفقاً للجنس والعمر، ظهر أن انخفاض نسبة الحوادث الإكليلية متشابه عند النساء والرجال وعند الأشخاص الأكبر من 65سنة من العمر والأشخاص الأصغر عمراً.
تنقص المعالجة الخافضة للشحوم من نسبة الحوادث القلبية الإكليلية عبر إبطائها لترقي اللويحات التصلبية العصيدية، وتحسينها لسوء الوظيفة البطانية، وانقاصها للالتهاب الوعائي، وتحسينها لثبات اللويحة العصيدية.
ان اصابة الشرايين الإكليلية هي مرض جهازي يتطلب مقاربة جهازية للوقاية منه ومعالجته. هناك ضرورة لتحويل التركيز في تدبير الاصابة القلبية الإكليلية الى ما هو أبعد من التصلب العصيدي وخفض الـ LDL، لتشمل تدبير عوامل الخطورة الأحدث والخطورة الكليّة وذلك لإنقاص العبء المرضي المترافق مع الاصابة الوعائية. يجب أن تتسع أهداف المعالجة لكي تتجاوز الحدّ من المرض الموجود بحيث تؤثر على تطور المرض.