[pivot]

الطرق المتبعة في الجراحة www.tartoos.com
1- العملية الجراحية على القلب النابض , تجري هذه العملية دون استخدام جهاز القلب الرئوي ودون توقيف القلب أي على القلب النابض , وتتم بالتخدير العام , مع فتح الصدر الأيسر الأمامي على مستوى الورب الرابع , بشق جلدي حوالي 7 سم , أو في الجهة اليمنى في حالة إعادة التروية في الشريان الاكليلي الأيمن , ويمكن إجراء العملية بفتح عظم القص الجزئي أو الكامل , ويتم تحرير وتبعيد حزم العضلة الصدرية الكبيرة ويقطع الضلع الرابع في مكان ارتكازه على عظم القص ثم يتم تحرير وتسليخ الشريان الثديي الباطن بالمنظار , أو عن طريق الفتحة الصدرية حتى الضلع الأول في الأعلى وإلى الضلع السادس في الأسفل , والتأكد من السريان الدموي الكافي فيها , ثم يفتح التامور من خلال الفتحة الصدرية الصغيرة مقابل الجدار الأمامي للقلب وبالأحرى مقابل الشريان الاكليلي .www.tartoos.com
وتحدد مكان المفاغرة , ويستحسن اعطاء حاصرات البيتا لتقليل الحركة أثناء الخياطة وقد تفيد إعطاء الأدوية الخافضة للضغط , وقبل البدء بالمفاغرة يجب إعطاء مركبات الهيبارين لتحاشي الخثرات الوعائية 400 وحدة لكل 1 كغ من الجسم .www.tartoos.com
تجرى عملية الإغلاق التجريبي للشريان الاكليلي لمدة أربع دقائق مع مراقبة تغيرات التخطيط الكهربائي وعلامات نقص التروية , وتعاد هذه العملية بعد فاصل خمس دقائق راحة ( لإعادة تروية القلب بعد إزالة الملقط عن الشريان ) فإذا تحمل المريض التجربتين يتم إغلاق الشريان الإكليلي في مكان بعيد عن المفاغرة الاكليلية مع الشريان الثديي الباطن ( الجانبية – النهائية ) بالطريقة العادية على القلب النابض مستخدمين المثبتتات الخاصة لتخفيف حركة القلب .www.tartoos.com
وهناك بعض الأدوات الإضافية مثل استعمال التحويلة عبر المفاغرة التي تمنع النزف وتسهل المفاغرة دون قطع الدم الكامل عن العضلة القلبية وخاصة في المفاغرات على الشريان الإكليلي الأيمن وأيضا استخدام الشفاطات التي تشرد الدم من مكان المفاغرة عن جراء التيار الهوائي القوي المندفع ( آلية المنفاخ ) .www.tartoos.com
العملية الجراحية باستخدام جهاز القلب الرئوي , تستطب في حالة عدم تحمل المريض العملية على القلب النابض , أي في حالة حدوث علامات نقص تروية مع تغيرات في التخطيط الكهربائي , أو هبوط الضغط أو حين وجود صعوبات فنية أو في حالة إعادة توعية عدة شرايين إكليلية , يجب في هذه الحالات ربط الدوران بجهاز القلب الرئوي لضمان سلامة المريض , وللحفاظ على دوران دم كافي للمريض أثناء العملية , وهناك طريقتين لربط جهاز القلب الرئوي بالجراحة ذات الحد الأدنى من البضع وهي :
1- طريقة Port – Access Technic
- الطريق الشرياني : يدخل القثطار الخاص عن طريق الشريان الفخذي والمجهزة بالبالون والتي لها الإمكانية بإغلاق لمعة الإبهر من الداخل ( لقطع التروية الإكليلية إذا لزم ) بعد نفخ البالون , ويمكننا عبر هذه القثطار إعطاء محاليل الكارديوبليجا أو استخدامها كفينت لسحب الدم من القلب لكي يتوافر ساحة عمل جيدة للجراح أثناء المفاغرة .
- الطريق الوريدي : يستعمل قثطار مرن طويل تصل إلى الأذينة اليمنى عبر الوريد الفخذي والأجوف السفلي .www.tartoos.com
2- طريقةDresden Technic
- الطريق الشرياني : عن طريق الابهر الصاعد كما في الطريقة التقليدية .www.tartoos.com
- الطريق الوريدي : يستعمل قثطار مرن طويل تصل إلى الأذينة اليمنى عبر الوريد الفخذي والأجوف السفلي , وقد ذكر بعض الجراحين إمكانية استخدام الأذينة اليمنى أو الشريان الرئوي .
- بعد ربط الدوران بجهاز القلب الرئوي وإعطاء محاليل الكارديوبليجيا عن طريق الابهر الصاعد يمكن إجراء المفاغرات اللازمة الاكليلية وعلى الابهر بالطرق التي ذكرت وهذه الطريقة أمينة وتساعد على إعادة توعية عدة شرايين اكليلية , النتائج الأولية من عدة مراكز مشجعة لهذه الطريقة في المشافي والجراحين الذين لديهم الخبرات الكافية .
إن المريض الإكليلي المعرض للعمل الجراحي في يومنا هذا يحتاج إلى عدة مجازات , وفي %80 من الحالات يحتاج إلى أكثر من مجازة واحدة وقد تصل إلى 6-4 مجازات , لذلك تحتاج العملية الإكليلية في يومنا هذا بالإضافة إلى الطعوم الشريانية ( الشريان الثديي الباطن أو المعدي ) أيضا إلى الطعوم الشريانية ( الشريان الثديي الباطن أو المعدي ) أيضا إلى الطعوم الوريدية أي الوريد الصافن الإنسي , وسأذكر فيما يلي طريقة الحصول على الطعوم المختلفة بالجراحة ذات الحد الأدنى من البضع .
1- تسلخ الشريان الثديي الباطن بالجراحة ذات الحد الأدنى.www.tartoos.com
- التسليخ بالمنظار
إذا قررت العملية بعدم فتح عظم القص يمكن تحرير الشريان الثديي الباطن بالمنظار عن طريق جدار الصدر الجانبي بعد إدخال التروكار الخاص ( مكان وضع المفجرات الصدرية ) وباستعمال المشرط الخاص التي تعمل بالأمواج الصوتية والتي تقلل الرض والنزف أثناء التسلخ حيث يمكن تخثير الفروع الشريانية الصغيرة ويمكننا التسليخ حتى عظم الترقوة وبالطول المرغوب , والوقت اللازم للتسليخ تختلف حسب الخبرة من جراح إلى آخر , وبعدها يتم فتح الصدر الجانبي الأمامي للوصول إلى القلب وإجراء المفاغرة الإكليلية . www.tartoos.com
- التسليخ المباشر :
بعد إجراء الشق الجلدي موازيا لعظم القص يتم تحرير وتبعيد حزم العضلة الصدرية اكلبيرة ويقطع الضلع الرابع في مكان ارتكازه على عظم القص تم تحرير وتسليخ الشريان الثديي الباطن عبر الفتحة الصدرية حتى الضلع الأول في الأعلى وإلى الضلع السادس في الأسفل والتأكد من لسريان الدموي الكافي فيها ( طريقة دريسدن ) ومن سلبياتها قد تكون الشريان قصيرا .www.tartoos.com
2- استخراج الوريد الصافن الإنسي :www.tartoos.com
بعد تطهير جلد المريض , توضع الشاشات العقيمة بحيث يكون الساق كلها قابلة للحركة في جميع الجهات بالوضعية العقيمة لسهولة استعمال الأجهزة , وبعدها يتم إجراء شق صغير في أعلى الركبة في الاجهزة الإنسية حيث يجرد قسماً من الوريد عبر هذا الشق الجلدي جراحياً , ثم يجرى نفق تحت الجلد بتروكار خاص على مسار الوريد ( طبعا يتم مراقبة التسليخ عن طريق المونيتور) وبعدها تقص تفرعات الوريد الجانبية للوريد بعد وضع الملاقط الخاصة عبر النفق ثم يسلخ الوريد الأعلى وإلى الأسفل على حساب المجازات اللازمة والطول المرغوب .www.tartoos.comom
بعد استئصالها توضع الرباطات الضاغطة للساق لمنع حدوث النزف الثانوي وخاصة بعد إعطاء مركبات الهيبارين أثناء العملية القلبية .www.tartoos.com
وهذه الطريقة لا تصلح لكل المرضى , وخاصة للمرضى الذين يوجد لديهم دوالي في الساق أو عندما يكون توضع الوريد التشريحي تحت الصفاق أو وفق مسار متعرج , أو في حالات وجود تصلب في الجلد أو تقرحات ساقية , وطبعا ليست في الحالات الاسعافية , وأن الوريد المستخرج من قبل الأطباء الخبيرين تكون جيدة وفي وقت قصير , أما عند الجراحين المبتدئين فقد يتعرض الوريد للرضوض أو الأذيات وخاصة في الغشاء الباطني للوريد مما يجعله غير صالح كطعم في المجازاة الإكليلية . www.tartoos.com
إن طريقة استخراج الوريد الصافن الإنسي من الساق بهذه الطريقة وبالمنظار يخفف على المريض متاعب كثيرة ويمنع حدوث اختلاطات الجروح المعروفة مثل الانتانات بالإضافة إلى قلة النزف والرض الجراحي .www.tartoos.com
يمكن اتباع هذه الطريقة للتخلص من الدوالي في الساقين دون الحاجة إلى إجراء شقوق متعددة في الساق .. وهناك شركات متعددة والتي تؤمن التقنيات الضرورية لهذه العملية , والتي تكون إما أجهزة قابلة للاستعمال لمرة واحدة , أو يمكن إعادة تعقيمها واستعمالها لعدة مرات . بعد هذا العرض نرى بأن الجراحة ذات الحد الأدنى من البضع هي طريقة جراحية جديدة إضافية تفيد في علاج فئة محدودة من مرضى الداء الإكليلي وليست البديل القطعي عن الطرق التقليدية , حيث تشكل هذه الجراحة حولي %3 من كل العمليات الروتينية في ألمانيا حيث أجريت حوالي 300 عملية في عام 1998 من أصل 96000 عملية قلبية , ولقد تطورت هذه في السنوات الأخيرة بشكل سريع وتجرأ الجراحين في إجرائها في مثير من المراكز القلبية في العالم
منقول